기관생명윤리위원회 심사신청서

수신: 동방문화대학원대학교 IRB 위원장

다음과 같이 연구계획서의 IRB 심사를 요청합니다.

연구과제명
영문과제명
과제번호	(기관관리번호)
연구진	성명	소속		직위		연락처
연구책임자
연구자1
연구자2		(필요 시 행 추가)
신청 연구계획 기간	( . . .) 부터 ( . . .) 까지 ( 년 개월)
연구종류	단독연구 ( )	다기관 연구: ( )기관			다국가 연구: ( )국
연구대상자 수	( )명
취약한 환경의 연구대상자 여부	1. 임산부 : 10. 해당 없음 : 2. 인지능력 결여 성인 : 3. 연구기관, 연구책임자의 피고용인 : 4. 소속 기관의 피고용인 또는 학생 : 5. 시설에 수용된 자 : 6. 미성년자 : 7. 장애인 : 8. 사회적 소수자 : 9. 기타 : (기술하세요)
연구의 형태	1. 연구대상자에 대한 채혈, X-선 투시, 투약, 처치 등 물리적 개입이 있는 연구 : 예 / 아니오 2. 의사소통, 대인접촉(마사지, 피부, 수기 등) 등의 상호작용이 있는 연구 : 예 / 아니오 3. 연구대상자의 개인식별정보의 이용 여부 : 예 / 아니오 4. 연구대상자 모집을 위한 광고, 전단 (인터넷, 전자메일 등) 사용 여부 : 예 / 아니오
동의 취득	서면동의 ( ) 동의서 첨부		동의면제( ) : 사유기재
신청일자	. . .			연구책임자		(서명)
접수일자				접수자 확인		(인)
제출서류 목록	1. 연구계획서 1부 2. 연구대상자 동의서 1부 (해당 시) 3. 연구대상자 모집관련 서류 1부 4. 기타 연구관련 문서 1부